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特別委託契約先の先生方

画像検査日・時間

平日(大学指定休日、お盆・年末年始を除く)
9:00~12:00 / 13:00~17:00(最終検査予約時間16:30)

CT/MRI画像検査 ご紹介の流れ

1.CT/MRI検査は完全予約制です。【紹介医療機関】より事前に【地域医療連携室(0263-51-2305)】へお電話をいただきご予約をお願いいたします。

お電話での確認事項
・検査内容(単純CT/MRIまたは造影CT/MRI)
・希望検査日時
・氏名、性別、生年月日、当院受診歴
・検査部位
・読影所見の希望有無
・腎機能検査の有無 ※造影検査の場合に限る 事前検査要

2.『単純CT/MRIまたは造影CT/MRI検査書類一式』をダウンロードのうえ、必要事項を明記し、患者様に当日お持ちいただくようお伝え下さい。

書類は下記3枚(造影の場合は問診票・同意書が各1枚のため計4枚)となります。
●検査指示書(読影依頼書兼用):当院提出用1枚
※該当する検査部位に☑をご記入下さい。
※病名(または疑い病名)、現症および特記事項は出来る限り詳細にご記入下さい。
※造影検査をご希望の場合は、事前に腎機能の採血を行いご記入下さい。
●CT/MRI検査問診票・同意書:当院提出用1枚 ※造影の場合は各1枚(計2枚)
※問診票・同意書は医療機関様診察の際にご説明のもとご記入下さい。
※患者署名欄には、患者様ご本人による署名をお願いいたします。
※親族署名欄には、患者様ご本人が未成年または意識障害などで署名できない場合に、その親族(成人)や後見人、扶養義務者等による署名をお願いいたします。
●CT/MRI検査を受けられる方へ:患者様お渡し用1枚
※造影検査をご依頼の場合で、ビグアナイド系糖尿病薬、NSAIDsを内服中の患者様は、該当する内服薬を止めていただく必要があります。近隣医療機関、ガイドラインによっても多少異なりますが、当院ではビグアナイド系糖尿病薬→検査前48時間、検査後48時間、NSAIDs→検査前24時間、検査後24時間を推奨しております。該当する場合は、中止薬及び中止期間をご記入下さい。
※CT及びMRIで上腹部検査をご希望の場合は、単純・造影撮影ともに検査4時間前より絶飲食となります。検査当日の注意点(食事・水分・薬)の欄で、該当する項目のチェックボックスに☑をお入れ下さい。

3.検査予約時間の15分から20分前までにご来院いただくよう患者様にお伝え下さい。

4.患者様には、『検査指示書(読影依頼書兼用)』『CT/MRI問診票』を総合受付にお出しいただくようお伝え下さい。

5.検査までの流れは、総合受付→検査→帰宅の順となります。

6.料金は【紹介医療機関】でのお支払いとなります。

7.当院でのCT/MRI検査は特別委託契約のご契約内容に基づき行っております。
隣接する部位の1部→1部位   隣接する部位の全体→2部位
例)頸椎+胸椎1番→1部位   頸椎+胸椎全体→2部位
※2部位の場合、読影料も2件でのご請求となります。

8.検査画像はDVD‐ROM(またはCD‐ROM)に記録し、画像閲覧に関するユーザーマニュアルを添付したうえ【2日から4日程度】で、読影結果とともに郵送いたします。お急ぎの場合は、撮影後のCD-ROM作成、お渡しが可能です。読影報告書につきましても、お急ぎの場合は結果が届き次第、FAXにてお送りすることが可能です。検査指示書(読影依頼書兼用)へのご記入および当日お持ち帰りの場合は患者様にその旨をお伝え下さい。
患者様にお待ちいただきデータ内には画像閲覧ソフト(INFINITT PACS)が付属しており、PC上で画像の閲覧や距離計測、角度計測、濃度調節等の機能が使用できます。

書式のダウンロード

単純CT書類一式

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単純MRI書類一式

Excel

Word

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造影CT書類一式

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造影MRI書類一式

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