この項目のトップへ戻る

松本歯科大学校友会 訃報連絡フォーム

【お問い合わせ】
松本歯科大学 校友会事務局
〒399-0781 長野県塩尻市広丘郷原1780
TEL : 0263-54-1432 FAX : 0263-54-1087
E-mail: info_fuho@mdu.ac.jp

個人情報の取扱いについて
送信いただく個人情報は、個人情報保護の重要性を認識した上で利用致します。 個人情報の訂正および利用停止を希望される場合は、松本歯科大学 校友会事務局までご連絡ください。

以下の項目を入力し、【入力確認】ボタンをクリックして下さい。

(指示に従って入力してください。印の項目は必須入力です。)

会員情報

会員1 卒業期
氏名   名
フリガナ セイ   メイ
住所
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地・マンションなど
電話番号 - -
(半角で入力してください。)
故人の続柄
(会員にとって故人は)

会員情報入力欄を追加する

会員2 卒業期
氏名   名
フリガナ セイ   メイ
故人の続柄
(会員にとって故人は)

会員情報入力欄を追加する

会員3 卒業期
氏名   名
フリガナ セイ   メイ
故人の続柄
(会員にとって故人は)

会員情報入力欄を追加する

会員4 卒業期
氏名   名
フリガナ セイ   メイ
故人の続柄
(会員にとって故人は)

故人の情報

故人 氏名   名
フリガナ セイ   メイ
死亡日 死亡日不明
年齢

付帯情報

通夜 日時
会場名称
住所
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地・マンションなど
電話番号 - -
(半角で入力してください。)
告別式 日時
会場名称
住所
通夜の会場と同じ(会場が同じ場合は下記項目に入力いただかなくて結構です)
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地・マンションなど
電話番号 - -
(半角で入力してください。)
喪主 氏名   名
フリガナ セイ   メイ
故人との続柄
(故人にとって喪主は)

連絡事項・その他お伝えしたいこと

希望内容
必ず会員本人にご確認ください
全国各支部への連絡  
生花・弔電  
参列  
その他伝えたいこと
(葬儀の形式など)

連絡者情報

連絡者 支部名
氏名   名
フリガナ セイ   メイ
電話番号 - -
(半角で入力してください。)
メールアドレス
(半角で入力してください。)