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一日体験入学参加申し込み

このページから一日体験入学の参加申し込みをすることができます。画面の指示に従って入力してください。申し込みされた方へは、登録されたメールアドレスへ受付確認のメールを送信いたします。
なお、申し込み後数日経ちましても受付確認メールが届かない場合は、下記までお問い合わせください。

松本歯科大学衛生学院 入試係
TEL:0263-51-2141・2149(直通)

個人情報の取扱いについて
登録いただいた個人情報は、個人情報保護の重要性を認識した上で、本学からの資料送付(大学案内・学生募集要項など)や広報上の動向調査・統計処理などに利用します。個人情報の訂正および利用停止を希望される場合は、衛生学院入試係までご連絡ください。

以下の項目を入力し、【入力確認】ボタンをクリックして下さい。

(指示に従って入力してください。印の項目は必須入力です。)

受験生の氏名  名
フリガナ セイ  メイ
性別
年齢 (*半角で入力してください。)
住所
郵便番号
- (*半角で入力してください。)
都道府県
市区町村
番地・マンションなど
電話番号 - -
メールアドレス (*半角で入力してください。)
高校名
高校所在地
高校名
立 (例**高等学校)
学年(2018年4月現在)
参加希望日を選択してください。
当日出席される方にチェックおよび、参加人数を入力してください。

(続柄
参加人数 合計  人(*半角で入力してください。)
希望する入試の種類は?
キャンパスインに前泊を希望される方は入力してください。
(*人数は半角で入力してください。)
※宿泊は有料(5000円/1名、6500円/2名)となります。食事は別途有料となります。
●宿泊人数  人
●部屋数  室(1室3人まで)
● チェックイン予定時間
※19:30以降のチェックインの場合は夕食のご用意ができませんのでご了承ください。
●夕食希望  人(時間帯18:00~19:30(LO.19:15)です。)
●朝食希望  人(時間帯7:30~8:30です。)
※ 夕食/朝食を希望されない場合は“0”を入力してください。

入力が完了しますと、ご登録いただいたメールアドレスに「参加申込み完了のお知らせ」のメールを送信します。