セカンドオピニオン（歯科）
セカンドオピニオン（歯科）では、検査や治療はおこないません。患者さんの主治医からの診療情報提供書（紹介状）が必要となります。また、当院での検査や治療をご希望の場合はセカンドオピニオン（歯科）の対象とはなりません。なお、セカンドオピニオン（歯科）は完全予約制です。相談希望の方は、事前にお申し込みが必要となります。
対象となる方
患者さんご本人の相談を原則とします。やむを得ぬ事情により患者さんご本人が来院できない場合は、ご家族も対象としますが、ご家族のみの場合、同意書が必要です。 なお、患者さんが 未成年の場合は、続柄を確認できる書類（健康保険証コピーなど）をお持ちください。
担当医
• お申し込みの相談内容について、セカンドオピニオン（歯科）運営委員会が判断し、相談の可否を決定いたします。
• セカンドオピニオン（歯科）運営委員会が疾患の専門性を考慮して、相談を担当する歯科医師を決定いたします。
＊お申し込み後に内容によってはお断りする場合もございますのでご了承ください。
お受けできない場合
• 主治医に対する不満、医療過誤および裁判係争中に関する相談
• 医療費の内容、医療給付に関わる相談
• 死亡した患者さんを対象とする場合
• 主治医が了解していない場合
• 特定の歯科医師・医療機関への紹介を希望されている場合
• 当院から指定された相談に必要な資料（診療情報提供書・検査データ・エックス線フィルムなど）をお持ちでない場合
• 相談内容が当院の専門外である場合
• 予約外の場合
• セカンドオピニオン（歯科）運営委員会で採択されない場合
相談日
担当歯科医師と相談の上、相談日時を決定し、ご連絡いたします。
* ご連絡まで日数がかかる場合もございますので、ご了承ください。
相談時間
相談時間は30分を原則とさせて頂きます。 相談内容により最長60分までとします。
費用
• 30分まで11,000円、30分超60分まで 22,000円です。
• 画像診断料5,500円、検査診断料5,500円、病理診断料5,500円
（画像診断料・検査診断料・病理診断料は、担当歯科医師の判断により当該診断が行われた場合に、上記の相談料とは別に徴収させていただきます。）
* 全額自費（消費税込み）となります。（健康保険は適用されません。）
* 相談料金は、ご相談が終了した当日に会計窓口でお支払い頂きます。
* お問い合わせやご予約には料金はかかりません。
準備するもの（必須項目）
松本歯科大学病院の様式
• セカンドオピニオン（歯科）申込書
主治医より提供される資料
• 診療情報提供書（紹介状）
• エックス線フィルム（ＣＤ－ＲＯＭ、ＤＶＤ等の場合は事前にお預かりします）
• 検査記録、病理標本など
＊主治医からの情報や検査資料がない場合
有効なセカンドオピニオンは提供できませんので、診療情報提供書、検査資料などを必ず事前にお送りください。申し込み時点で間に合わなかった資料は準備でき次第、または当日ご持参ください。
＊ご家族だけでの相談の場合
同意書（病状により同意書の記入が不可能な場合は病状を証明する書類）が必要です。
＊患者さんが未成年の場合
ご相談者との続柄を示す書類（健康保険証など）が必要です。
症例に応じて必要なもの
• 超音波検査の結果と画像
• MRI検査、CT検査のフィルム
• 病理組織検査の報告書
• 病理標本
• 内視鏡検査の結果と画像 など
その他
• 申し込みをキャンセルする場合は早めにご連絡ください。
• 相談日の変更は、お受け致しませんのでご了承ください。
• 相談中の録音・録画はご遠慮願います。
お申込み手順
（１）患者様の現在の主治医に診療情報提供書（紹介状）・検査データ・フィルム等の資料をご依頼ください。その際、全ての資料が揃う日をご確認ください。
※診療情報提供書（紹介状）をお持ちでない場合、セカンドオピニオンをお受けできません。
（２）セカンドオピニオン申込書を印刷し各項目をご記入ください。印刷できない方は当院へ電話にてご請求ください。
※ご家族のみで相談を受ける場合、患者様本人の同意書が必要です。（病状により同意書の記入が不可能な場合は病状を証明する書類が必要です。）
（３）申込書と診療情報提供書（紹介状）、資料等を一緒にお送りください。直接お持ちになる場合は総合受付へおいでください。（画像フィルム、プレパラートを除き、紹介状や検査データはお返し致しません）
※ご相談の内容により担当歯科医師を決定しますので、申込書には具体的な相談事項をご記入ください。具体的な相談事項がない場合、調整が進まない場合がございます。
（４）お送りいただいた内容を、セカンドオピニオン（歯科）運営委員会が確認し、相談の可否を決定します。その後、専門性を考慮し、相談歯科医師を決定します。
※申込書の内容を確認する為に、ご連絡させていただく場合がございます。
（５）相談日時を決定し、ご連絡します。ご連絡まで日数がかかる場合もございますのでご了承ください。
（６）相談日当日は、総合受付へお越しください。相談時間の20分前迄にご来院ください。
（７）相談終了後、お会計をしてください。担当歯科医師が報告書を作成し、主治医へ郵送いたします。
申し込み・問い合わせ・資料送付先
松本歯科大学病院
地域医療連携室
〒339-0781
長野県塩尻市広丘郷原1780
TEL : 0263-51-2305
FAX : 0263-51-2333
受付時間：月～金(平日) 9：00 ～ 17：00
